临床表现
临床表现：由于手部解剖结构和生理功能的特殊，因此烧伤后的临床表现有其特点。
1.手背烧伤的特点：由于对劳动的适应，手背皮肤薄、柔软、松弛、皮下脂肪少，与深层组织不紧密，因此手背皮肤薄而柔软、易松动而富有弹性，握拳时的面积较伸直时约增大25%。在指间关节处，有许多横纹和环状隆起，便于手指关节活动，以及皮下组织少，只有一薄层疏松结缔组织，将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊和关节韧带隔开。所以手背深度烧伤较多及易于损伤深层组织，特别是掌指关节和近端指间关节处的伸肌腱与关节囊易于破坏。而且愈合后往往因瘢痕增生，使手发生严重挛缩畸形与明显功能障碍。手背烧伤后畸形的典型表现为：指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸，手掌向前突出、拇指内收、掌横弓消失。
2.手掌烧伤的特点：手掌皮肤坚韧并有很厚的角化层，皮下脂肪较多，且被许多细小的结缔组织隔开，分为脂肪小叶。脂肪小叶和结缔组织将掌腱膜和屈肌腱紧密地联结在一起，使手掌在抓物时，不致滑动。由于这些特点，加以烧伤时手多呈握拳状，故手掌烧伤一般不太深，有时呈蜡白色似三度烧伤的创面，也可自行愈合。但接触烧伤时则可较深，使手掌皮肤缺损。然而由于手掌皮下脂肪多，且有掌腱膜的覆盖，故除热挤压伤和
电烧伤外，一般也少有损伤屈肌腱者。手掌皮下血管丰富，手术时出血多，而致解剖层次不清。手掌烧伤的畸形，主要系因瘢痕挛缩引起，表现为手指屈曲不能伸直，或手指和手掌粘连不能自由活动。
手烧伤后毛细血管通透性增加，手部组织间隙大量水肿液聚积，因制动而丧失动力，淋巴液回流受阻，肌腱、韧带及关节囊等均浸渍在含有丰富蛋白的水肿液中，外有焦痂的压迫造成淤血。在蛋白饱和的水肿液内，新的胶原纤维析出构成坚固的粘连，使手部丧失弹性形成僵硬的手，是造成手部烧伤功能障碍的主要原因。早期封闭创面、早期活动是预防功能障碍的主要方法。
治疗
治疗：
1.手烧伤的处理原则 手部烧伤处理，除了基本处理原则与“烧伤创面处理”相同外，更应争取尽早使创面愈合，减轻组织水肿。应尽量减少后遗症的发生，减轻畸形程度，早期活动，最大限度地恢复手的功能。
(1)减轻水肿：烧伤后毛细血管通透性改变，渗出增多，局部水肿。这些渗出液常顺肌索延伸，沉积在肌肉、关节囊和关节周围，日久机化，导致重要的弹力组织。精细的腱鞘、筋膜、手内肌肉以及坚硬的关节囊皆被纤维组织所限制，因而发生关节强直、功能障碍，严重者形成“冻结手”。故减轻水肿程度和缩短水肿时间甚为重要。主要措施是早期活动和抬高患肢，手要高过肘，肘要高过肩。前臂、腕部、手指若有环形缩窄性深度烧伤影响手部循环时，应行焦痂切开以减压。创面经早期清创处理后，可行包扎疗法以减轻水肿，但不宜包扎过紧，防止血运受阻，包扎后2～3天应检查创面，以便进一步处理。
(2)尽快消灭创面：是处理手部烧伤的最基本原则，也是最大限度地保存手功能的根本措施。这是由于创面若长期裸露，特别是深度烧伤的坏死组织未清除时，则必然引起感染而使创面加深。若任肉芽组织生长，不予植皮，依靠残存少数上皮细胞勉强愈合，则将发生瘢痕增生、挛缩与畸形。此外创面的长期存在，因疼痛等原因，限制了手的早期活动，致使肌肉萎缩、关节强硬等。故手部创面应予优先处理。如果全身情况允许，宜尽早切除或削除手部深度烧伤的焦痂或痂皮，进行植皮覆盖创面。早期未能切痂者，应积极清除坏死组织及早植皮，或将陈旧的肉芽组织切除后植皮。一般3周内能消灭创面者，功能恢复较好，超过3周者，多有明显的关节功能障碍。
(3)预防感染：创面感染后，深二度创面可转变为三度，严重者可毁损肌腱或并发关节炎等。控制感染的关键在于尽快清除坏死组织，及时植皮，消灭创面。对深度烧伤最好采用暴露疗法，使焦痂迅速干燥，或局部用药，以减低细菌浓度，防止侵袭性感染。坏死组织多、感染严重时，可进行浸泡或抗菌液湿敷。如焦痂或痂皮已自溶或痂下积脓，应及时将焦痂或痂皮清除，充分引流。
(4)早期活动：除烧伤后水肿组织如同夹板限制关节活动外，创面焦痂形成或行包扎治疗也妨碍活动，加以伤员怕痛或顾虑影响伤口而不敢活动等，所以手部烧伤后早期活动常受限制。如果不加以注意，使手长时间固定，则将进一步导致深层组织的病理变化，使手的所有结构，肌肉萎缩，肌腱黏着，关节强直硬化而产生永久性畸形，功能丧失。故应向伤员讲清活动的重要性和可能性，鼓励早期活动。为了便于早期活动，宜采用暴露或半暴露疗法，并可每日浸泡在水中活动，及鼓励伤员自理生活，如用汤匙吃饭，手拿书报阅读等。如此不但能达到物理治疗的目的，而且更能激励伤员与伤残作斗争的信心和勇气，充分调动其积极性。
(5)保持手的功能位：伤员因为怕痛，常将腕关节屈曲、掌指关节过伸、第一指间关节屈曲和拇指内收。手背深度烧伤引起畸形主要是掌指关节过伸及指间关节屈曲，掌弓丧失，拇指内收，腕掌内收。腕关节于单纯手背烧伤时宜掌屈，手掌烧伤时宜背屈，全手烧伤时则保持于中间位。手背烧伤时，掌指关节屈曲80°～90°，使侧副韧带维持于最长的位置。指间关节伸直或屈曲5°～10°，以避免伸指肌腱中央分腱的紧张和损伤。拇指宜保持外展对指位。为了较好地维持此种功能位，白天不活动时，可用简单的布垫悬吊(图3)，夜间可用夹板固定。
2.浅二度手背烧伤的处理 浅度手背烧伤若能避免感染，多能自愈。愈后无瘢痕或功能障碍。暴露或包扎疗法均可。暴露时可涂用碘附或其他抗菌药物。包扎时局部应较好地清洗，并用足够的敷料，适当加压，以保持功能位。手部抬高以减轻水肿。若有感染，应及时地清洁局部、剪去积脓的痂皮，并予以浸泡，清洁后可外用有效的抗菌药物，经过多次换药后，可自行愈合。但愈合后应继续加强功能锻炼，局部加压包扎，晚间将手固定于功能或抗挛缩位，才可获得最大的治疗效果。
3.深度手背烧伤的处理原则
(1)深二度及没有肌腱、骨质等深层组织毁损的三度手背烧伤应特别予以关注。因为此类烧伤仅伤及皮肤，手的基本功能结构未被破坏，如处理得当，手的功能可较好地予以保存。反之，若任其自然修复，常遗留严重的功能障碍。三度创面难以自行愈合，而深二度创面虽然依靠残存上皮细胞的生长扩散，以及瘢痕组织的收缩，3～5周可能自行愈合，但在长期愈合的过程中，很易并发感染。感染后，不但创面加深，而且纤维组织增生，愈后瘢痕挛缩严重，影响手的功能。故对手背部深二度烧伤以及未损毁肌腱、骨质的三度烧伤，在全身情况允许时，应尽早予以切痂或削痂植皮。
(2)肌腱、骨质广泛毁损的三度烧伤早期切痂多不易将坏死组织清除干净，且清除后的创面软组织过少，植皮存活率甚低，不但不能早期消灭创面，反而使肌腱、关节囊等暴露，加重其坏死程度。应采用蚕食脱痂分次清除坏死组织的方法，使肉芽组织形成后再植皮覆盖创面。焦痂未自溶前，尽可能保持局部干燥并逐日浸泡，促使早日脱痂。
若焦痂已开始自溶，创面已有肉芽组织时，可在浅麻醉下剥除焦痂，清除坏死组织。焦痂脱落后，若深层组织毁损不重，创面干净，肉芽组织新鲜者，可移植大张自体皮或自、异体皮相间移植。创面坏死组织清除不够干净，但已有新鲜肉芽组织时，可行小片自体皮或自、异体皮相间移植。在关节处最好用长条形自体皮横行覆盖，创面坏死物质甚多时，则宜湿敷或覆盖异体皮或其他人工敷料，等肉芽组织新鲜后再予植皮。
(3)深二度及深层组织未毁损的三度手背烧伤早期未切痂者，应于焦痂开始自溶期间，在浅麻醉下去除焦痂(或痂皮)及其下的坏死组织，然后于健康肉芽上移植大块自体皮，或密植小片皮。掌指关节处应横形置放长条皮片，有助以后的功能恢复。若全身情况不允许于麻醉下剥痂时，亦应积极地予以蚕食脱痂，尽快植皮，覆盖创面。
3.手背烧伤的早期切痂植皮手术
(1)虽然是身体的重要局部，但局部要服从整体，处理手部烧伤不能妨碍全身治疗，更不能加重病情。切痂手术应于病情允许时进行。小面积烧伤伤后当天即可手术。较大面积者，一般以伤后2～5天为宜，此时伤员已渡过休克，创面尚无严重感染，皮下水肿界限较清楚，便于手术操作。因某种原因早期未能手术者，伤后两周内仍可切(削)痂，但易感染，皮片存活有一定的影响。若2周内未行切(削)痂，焦痂开始自溶时逐渐去除痂皮。麻醉下削去残留的坏死组织及表层肉芽后再予以大片皮移植。
(2)早期切(削)痂植皮分为切(削)痂后立即植皮与延迟植皮两种方法。切(削)痂后立即植皮的优点是只需一次手术，减少麻醉刺激和手术痛苦。切(削)痂后延迟植皮，系指切(削)痂后不立即移植自体皮片，仅用抗生素纱布或异体皮片予以加压包扎，术后2～3天再移植自体皮片。其优点是：可以复查切除平面，补充清除遗留的坏死组织，提高皮片存活率，手术后立即加压包扎止血，可缩短手术时间，减少手术中出血和结扎线头。但是需要两次手术与麻醉，有时可并发感染而致不能移植大片自体皮。两种方法可根据情况选择。一般多采用立即植皮。若切除平面不够清楚或渗血多止血困难时，可予延期植皮。
(3)手术步骤与方法：采用臂丛阻滞麻醉或静脉复合麻醉。先以
亚甲蓝(
美蓝)或
甲紫(
龙胆紫)画出切除范围，用1%苯扎溴铵(新
洁尔灭)液或其他消毒液清洗，碘酒酒精消毒，铺无菌手术巾，然后抬高患肢，用驱血带驱血，并于肢体近端扎止血带。按
亚甲蓝标记的画线范围，切除坏死组织。皮下浅层静脉未栓塞者，应予尽量保留，以利于静脉回流及功能恢复。烧伤深及皮下组织，则应连同皮下组织一并切除，但应尽量避免暴露健康肌腱与骨质。如拟在肉芽创面行大张植皮，则应切除肉芽组织至纤维基底层为止。切除坏死组织后，用消毒生理盐水清洗创面。延期植皮者，立即予加压包扎，再除去止血带。立即植皮者，用热纱布垫加压包扎后，放松止血带，数分钟后再由近端开始，逐段松开压力包扎，分段彻底止血，然后用整张中厚自体皮片覆盖创面，皮片边缘用丝线缝合。植皮后，用纱布棉垫加压包扎，里层纱布可浸抗生素液。包扎敷料宜较厚，特别注意各指蹼处应用小纱布垫平。包扎时宜均匀加压，外加石膏托制动，固定于功能位。
4.手术注意事项
(1)切痂范围：一般指端达第二或第三指节，近端应过腕部，切口不可位于关节上，以免瘢痕挛缩影响关节功能。两侧以达到切除焦痂为目的，一般不超过中线，必要时亦可稍偏掌侧。指蹼处一般烧伤较浅，可予保留至掌指关节平面(图4)，若指蹼处有深度烧伤，则应切除部分指蹼直至掌侧，移植三角形皮片于其间(图5)。虎口应予加深。
(2)切痂时切勿暴露深层健康肌腱和骨质，特别注意掌指关节和第一指间关节处。在裸露的肌腱和骨质上植皮容易失败。失败后，肌腱干燥坏死，将加重手的畸形，若术中不慎暴露肌腱，则应用附近深筋膜覆盖。
(3)切口原则上最好采用曲折线，避免直线，可减轻切口愈合后瘢痕挛缩引起的功能障碍。但有时为了节约时间，亦可采用直线，只要焦痂切除较彻底，效果亦较好。
(4)植皮宜采用整张的自体皮片，以减少瘢痕。全手背植皮约需200～300cm2皮片(指一般成年男性)，最好用“L”形或“T”形皮片，不仅缝合方便，瘢痕也较少。200cm2的皮片要拼接拇指或小指，“L”或“上”型皮片不用拼接，但在采取皮片时操作较繁，一般情况下用200cm2的长条形皮片覆盖即可，女性手背小，200cm2的皮片可不必拼接拇指或小指。若无整张皮片，需要缝接时，手背皮片应横置，掌指关节处应移植大片自体皮，最好不要置皮片连接线于其上面。手指皮片宜纵置，如此排列皮片可减轻瘢痕挛缩(图6)。在自体皮来源不足时，可应用网状自体皮移植，网眼的孔最好是1∶2或1∶3，网眼大瘢痕也明显。在放置网状自体皮时，需注意网眼的长轴与皮肤的纹理一致。然后在网状自体外再覆盖整张的或网状的异体皮。
(5)术后包扎对保证皮片的存活甚为重要，宜用吸水纱布和棉垫均匀加压包扎。手指分开，指蹼处用小纱布或棉片填塞。手指最好在皮片缝合时稍紧再予以纱布压迫，包扎时特别注意手指间应加压，使皮片紧贴创面。但压力不可过大以免影响血液循环。手置半球状功能位，手指尖外露，便于观察血液循环。
(6)术后一般可不更换敷料，7～8天拆线。拆线后即开始自动活动。但若术中止血不彻底疑有血肿形成或有感染迹象时，应于术后2～4天更换1次敷料。但操作应轻柔，不可移动皮片。若有皮下血肿，应切小口引流，如有感染，冲洗干净后，皮片连线处可撒用敏感的抗生素液。皮下积脓者，应切开引流，感染严重者，可改用暴露疗法。更换敷料时，如发现皮片已存活，无皮下血肿或感染迹象时，可不更换里层纱布，重新包扎即可。
5.手掌深度烧伤的处理原则 手掌烧伤一般较浅，能自行愈合。但深度烧伤者亦以早期切痂植皮为宜。接近三度的深二度手掌烧伤.虽能自愈，但愈合后挛缩瘢痕畸形严重，应早期切除焦痂，于掌腱膜上移植皮片，功能恢复较以后整形好。手掌三度烧伤一般范围较局限，但深度深，组织损害严重，若不及时清除坏死组织，容易感染。导致严重的继发性损害，甚至全手坏死，所以也宜早期切痂。坏死组织要彻底清除，但要避免损害神经、血管和肌腱，尽量保留掌腱膜，一般热力烧伤多可于掌腱膜上行游离植皮。某些特殊烧伤(如电接触烧伤)，深部组织损害严重时，切除坏死组织后可遗留组织缺损的空腔，常有肌腱、骨质、神经、血管外露，则需移植带蒂皮瓣，不但能保证存活，而且可以保护暴露的神经、血管、肌腱.供给部分营养，减少坏死机会。即使神经、肌腱已损害，带蒂皮瓣移植后，等创面愈合，还有修复的机会。
